2019 세계 자살예방의 날 기념행사 및 생명존중도시 대전 선포식 참가 신청서
[개인정보 수집 이용 동의 안내] 2019 세계 자살예방의 날 기념행사 및 생명존중도시 대전 선포식 참가와 관련된 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 이용·수집 목적: 2019 세계 자살예방의 날 기념행사 및 생명존중도시 대전 선포식 참여 관리 수집 항목: 신청자 성명, 개별 연락처 등 신청서에 기재된 사항 보유·이용 기간: 2019 세계 자살예방의 날 기념행사 및 생명존중도시 대전 선포식 종료시까지 귀하는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있으며 거부할 경우 본 행사 진행 안내에 관한 서비스는 제한될 수 있습니다.
※ 접수기간: 2019년 8월 1일~ 8월 30일 / 이메일: djpmhc@hanmail.net / FAX: 042)226-7143
기관명		개인일 경우 생략 (예시. 대전광역자살예방센터)
번호	성명	연령	성별	거주지	신청경로 온라인(홈페이지, SNS 등) 오프라인(전광판 등) 언론보도(방송 등) 지인소개 유관기관	연락처
설명	정자로 작성	숫자	남/여	00시 00구	해당 번호 작성	010-0000-0000 형식으로 작성 안내문자발송예정
예시	김수정	37	여	대전 대덕구	5	010-9876-5432
1
2
3
4
5
위와 같이 2019 세계 자살예방의 날 기념행사 및 생명존중도시 대전 선포식 참가에 관한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2019년 월 일