[기관용]

2019 세계정신건강의 날 행사 참가신청서

일시: 2019. 10. 8.(화) 13:30~16:30

기관명
담당자 성명			담당자 연락처
신청 내용	구분	총 인원: 명
	직원	명(담당 및 인솔자 포함)
	자원봉사자	명
	참여자 (당사자)	명
	그 외 (보호자 등)	명

※ 신청 내용 변경 및 문의사항은 담당자(정신재활팀 오경화 ☎ 070-4919-9213)에게 연락주시기 바랍니다.

개인정보의 처리(제공 및 활동) 안내

2019 세계정신건강의 날 행사관련하여 참가자의 개인정보를 수집․이용하는 경우에는 개인정보보호법 제 15조 및 제 22조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

개인정보 수입·이용 목적	본 사업 진행 관련 안내, 결과보고 등 사업 관련 업무 전반
개인정보 수입·이용 항목	기관, 성명, 연락처 등
개인정보 수입·이용 기간	정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.

본인은 본 행사를 신청함에 있어 상기 내용에 대하여 충분히 인지하였으며, 위와 같이 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

2019년     월     일

대전광역정신건강복지센터 귀중

[개인용]

2019 세계정신건강의 날 행사 참가신청서

일시: 2019. 10. 8.(화) 13:30~16:30

기관명		※개인일 경우 생략
구분	성명	연락처	거주지	신청경로	개인정보 동의여부
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※ 신청 명단 변경 및 문의사항은 담당자(정신재활팀 오경화 ☎ 070-4919-9213)에게 연락주시기 바랍니다.

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개인정보 수입·이용 기간	정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.

본인은 본 행사를 신청함에 있어 상기 내용에 대하여 충분히 인지하였으며, 위와 같이 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

2019년     월     일

대전광역정신건강복지센터 귀중